Herhaalrecept apotheek

Herhaalrecept-apotheek-Spoorlaan

1Persoonsgegevens

2Contactgegevens

3Herhaalreceptgegevens

Persoonsgegevens
Achternaam*
Voorletters*
Voornaam*
Geslacht*
- Man
- Vrouw
Geboortedatum*

Dag
Maand
Jaar
E-mailadres*

Adresgegevens
Straatnaam*
Huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*

Herhaalreceptgegevens
Herhaalreceptgegevens **
Geneesmiddel (bijv. Paracetamol) Sterkte (bijv. 100mg) Aantal (bijv. 90 stuks) Gebruik (bijv. 1 x daags 1) Arts/voorschrijver
Opmerkingen
Wijze van aflevering
- Ophalen in de apotheek
- Bezorgen (Bezorgregels)
- Ophalen via 24 uurs automaat
- Wijze van afleveren: spreekuur Bermensteijn
Wilt u dat uw medicijnen voortaan automatisch herhaald worden?
- Ja
- Nee
* Deze velden zijn verplicht.
** Tenminste 1 geneesmiddel is noodzakelijk.
Bevestig dat u geen robot bent

Adresgegevens

Spoorlaan 20a
2908 BG Capelle aan den IJssel

Telefoon: 010 450 65 55
Email: info@apotheekspoorlaan.nl

Uw Zorg Online |

Privacy | Voorwaarden